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Adresse / Address

Code Postal / Postal code

Ville / City

Date d'apparition des symptomes / First appearance of symptoms ChoisirAsymptomatique (Absence de symptômes)Symptômes apparus le jour ou la veille du prélèvementSymptômes apparus 2-3 ou 4 jours avant le prélèvementSymptômes apparus 5-6 ou 7 jours avant le prélèvementSymptômes apparus entre 8 et 14 jours avant le prélèvementSymptômes apparus entre 15 et 28 jours avant le prélèvementSymptômes apparus plus de quatre semaines avant le prélèvementNe sait pas

Type d'hébergement / Logement type ChoisirHébergement individuelHospitaliséRésident en EHPADEn milieu carcéralHébergement collectifNe sait pas